Auditer sa cotation NGAP avant que la caisse ne la chiffre

Ce que le service médical possède déjà sur vos trois dernières années

Un contrôle d’activité ne commence pas par une visite au cabinet. Il commence par vos feuilles de soins électroniques, agrégées mois après mois, puis rapprochées des ordres de grandeur observés dans votre département: actes par patient, ratio des actes de soins infirmiers sur les actes médico infirmiers, part des forfaits BSC, kilométrage moyen, part des séances du dimanche. Quand l’écart persiste sur plusieurs trimestres, une demande de pièces part. À ce moment-là, le calcul est déjà fait, et vous en découvrez le résultat sans jamais avoir vu la méthode.

L’action en recouvrement de l’indu porte sur les trois années qui précèdent la notification, en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale. Une habitude de cotation prise en janvier ne coûte donc pas une séance, elle coûte trente six mois de tournées. C’est cette mécanique, et elle seule, qui transforme un écart de quelques euros par passage en une somme à cinq chiffres, sans qu’aucune intention frauduleuse soit en cause et sans que rien d’anormal ne se soit produit dans votre pratique quotidienne.

Les pièces qui suffisent à refaire le calcul, et la maille qui compte

Tout ce dont la caisse se servira se trouve dans des documents que vous détenez déjà. Le relevé mensuel d’activité et le relevé mensuel d’honoraires, téléchargeables sur le portail de l’assurance maladie en PDF comme en CSV, portent les codes d’actes, les dates et les montants. Le journal des feuilles de soins électroniques, quand votre logiciel sait l’exporter, ajoute le détail séance par séance. Douze mois suffisent à faire apparaître une habitude de cotation, puisqu’une erreur de méthode se répète mécaniquement d’une tournée à l’autre.

Le reste des pièces sert à trancher les cas douteux: prescriptions et renouvellements, bilans de soins infirmiers, plannings de tournée, dates exactes des périodes de remplacement. Un point compte avant tous les autres: une facturation se lit en lignes, la nomenclature se lit en séances. Presque toutes les règles qui produisent un indu portent sur ce qui s’est passé pour un même patient, un même jour. Tant que vos données restent classées par date de télétransmission, ces regroupements n’apparaissent pas et l’œil ne trouve rien. Le moteur commence donc par réordonner la matière: un patient, une journée, tous les actes portés ce jour-là.

Les pièces à réunir pour douze mois

• Les relevés mensuels d’activité de toute la période
• Les relevés mensuels d’honoraires correspondants
• L’export du journal des feuilles de soins électroniques, si votre logiciel le propose
• Les prescriptions en cours, leurs renouvellements et les bilans de soins infirmiers
• Le calendrier des remplacements, avec les dates de début et de fin

Cumul d’un acte médico infirmier et d’un acte de soins infirmiers

C’est la famille qui pèse le plus lourd dans les rapports que nous produisons. Un acte médico infirmier et un acte de soins infirmiers facturés le même jour pour le même patient ne sont admis que dans les cas où la nomenclature l’autorise expressément. Le reste du temps, la caisse reprend la différence, séance par séance, sur toute la période non prescrite. Aucune de ces lignes n’est spectaculaire prise isolément: c’est la répétition sur trois ans qui construit le montant final. Sur un cabinet de trois associés, cette seule famille atteint vite plusieurs milliers d’euros.

Un audit sérieux ne se contente pas de repérer la coexistence de deux codes sur une même journée. Il vérifie d’abord les situations qui ouvrent un régime particulier, les doubles passages justifiés et les prises en charge de fin de vie, avant de classer la séance comme anomalie. Chaque constat porte ensuite la référence du texte appliqué, dispositions générales de la NGAP à l’appui, pour que vous puissiez la citer à votre comptable ou la produire devant le praticien conseil sans avoir à la reformuler.

L’abattement du deuxième acte, l’anomalie la plus mécanique

Quand plusieurs actes sont réalisés au cours de la même séance, le deuxième subit un abattement de 50 pour cent et le troisième n’est pas facturé, sauf pour les actes que la nomenclature exclut expressément de cette règle. L’oubli ne vient presque jamais d’une intention: il vient d’un enchaînement de tournées, d’une habitude de saisie installée depuis des années, ou d’un remplaçant qui applique sa propre routine sans savoir qu’elle diffère de celle du titulaire.

C’est aussi l’anomalie la plus simple à corriger, parce qu’elle se chiffre à l’euro près et ne se discute pas. Une erreur de 4,20 euros par séance, répétée quatre fois par semaine sur trois patients, dépasse 9 000 euros avant même la première page d’un rapport de contrôle. La vérifier sur douze mois suppose de repasser une par une chaque séance à actes multiples: personne ne le fait de tête au retour d’une tournée de vingt cinq patients.

IFD et IK, des déplacements qui se vérifient sur la tournée entière

L’indemnité forfaitaire de déplacement et les indemnités kilométriques ne se contrôlent pas séance par séance mais tournée par tournée. La distance retenue se mesure depuis le cabinet, l’abattement des premiers kilomètres s’applique, et le cumul avec les autres déplacements de la même sortie obéit à des conditions précises. Facturer chaque passage comme s’il partait du cabinet est l’erreur la plus fréquente de cette famille, et l’une des plus coûteuses quand la tournée compte quinze arrêts. La tournée doit donc être reconstituée dans son ordre réel avant le moindre calcul d’indemnité.

Le kilométrage moyen par séance est par ailleurs l’un des cinq indicateurs que le service médical utilise pour situer un professionnel dans son département. Un secteur rural étendu le justifie sans difficulté, un secteur urbain dense beaucoup moins. Confronter votre moyenne à la géographie réelle de votre tournée vous dit à l’avance si une explication vous sera demandée, sur quelles journées elle portera, et quelles pièces il aura fallu conserver pour la fournir sans discuter.

MAU, MCI, dimanche et nuit: la majoration doit tenir avec l’acte

Une majoration n’existe jamais seule: elle dépend de l’acte auquel elle s’attache et des conditions réellement remplies ce jour-là. La majoration d’acte unique et la majoration de coordination infirmière ont chacune leur champ d’application, et leur compatibilité avec l’acte facturé se vérifie ligne à ligne. Les majorations de dimanche, de jour férié et de nuit se contrôlent, elles, au regard des heures effectivement déclarées sur la feuille de soins, ce qui les rend faciles à objectiver.

Ces contrôles donnent des constats indiscutables, dans un sens comme dans l’autre. Une majoration de nuit posée sur une séance de dix heures du matin est signalée comme bloquante, avec le montant à rendre, parce qu’aucune explication ne la sauvera. À l’inverse, une majoration de coordination correctement documentée dans le dossier de soins se défend très bien, à condition de savoir laquelle est concernée, sur quelle date, et de retrouver la trace écrite qui la justifie.

Quatre vérifications sur les majorations

• Confronter chaque MAU à la nature de l’acte facturé le même jour
• Vérifier que chaque MCI repose sur une coordination tracée dans le dossier de soins
• Recouper les majorations de nuit avec les heures réellement déclarées
• Contrôler les majorations de dimanche et de jour férié sur le calendrier de la période

Le forfait BSA, BSB ou BSC face au bilan et à la prescription

Le forfait BSA, BSB ou BSC n’est pas un choix de facturation, c’est la traduction d’une charge en soins. Le contrôle consiste donc à confronter le forfait codé au contenu du bilan, à la prescription en cours et à ce que le dossier documente réellement, mois après mois. Un forfait maintenu alors que l’état du patient s’est stabilisé produit une reprise sur toute la durée pendant laquelle il a continué d’être facturé, soit parfois plusieurs trimestres d’affilée. Le contrôleur de cohérence confronte le forfait codé et le bilan mois par mois, sans attendre la fin de l’année.

Deux points méritent une attention particulière. Le passage d’un forfait à l’autre en cours d’année doit s’appuyer sur un bilan actualisé et daté. La coexistence du forfait avec des actes facturés à part obéit, elle aussi, à des conditions précises. Ce sont des situations parfaitement défendables quand elles sont documentées, et des anomalies douteuses quand elles ne le sont pas: le rapport les sépare volontairement des anomalies bloquantes, pour que vous sachiez où produire des pièces.

Chiffrer, trier, puis régulariser ou documenter

Un audit sans montant ne sert à rien. La dernière étape consiste à poser, pour chaque anomalie, la somme en jeu sur la seule période non prescrite, puis à additionner par famille de règles pour voir où se concentre l’exposition. Les lignes atteintes par le délai de reprise sortent du chiffrage et sont identifiées comme telles. Le tri compte ensuite autant que le total: les anomalies bloquantes se corrigent, les anomalies douteuses appellent une explication et des pièces.

Reste la décision, et elle dépend entièrement du calendrier. Tant qu’aucune notification de payer n’a été adressée, un remboursement spontané calculé et envoyé de votre initiative évite la pénalité financière de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale et ramène la discussion sur un terrain technique. Après la notification, le terrain change: on reconstitue les périodes visées, on vérifie chaque ligne au regard du délai de reprise, puis on prépare le mémoire pour la commission de recours amiable.