Reconstituer douze mois de cotation a partir de vos releves

Vous pouvez vérifier une année complète de cotation NGAP en partant des bonnes pièces et d’une méthode stable. L’objectif: comprendre, séance par séance, ce qui a été transmis et ce que la caisse peut recalculer.

Cadre de travail: reconstituer le calendrier des séances, contrôler cumuls et abattement du deuxième acte, isoler déplacements et majorations, confronter les forfaits BSI au bilan, puis chiffrer l’exposition. Menez l’audit vous-même ou, si besoin, appuyez-vous sur l’audit rétrospectif dans Cotarel pour consolider vos résultats et produire les courriers de remboursement spontané.

Rassembler les pièces avant de commencer

Les relevés disponibles sur amelipro

Récupérez ce que la caisse voit. Sur le portail amelipro, téléchargez, pour chaque mois, le relevé mensuel d’honoraires et le relevé d’activité. Ils restituent les cotations transmises (dates, codes, coefficients, majorations, montants payés), sans interprétation de votre logiciel. Le relevé mensuel d’honoraires sert au chiffrage, le relevé d’activité à reconstituer les séances.

Ces relevés sont le socle: l’audit se cale sur les données reçues par l’Assurance Maladie. En cas de doute d’extraction, reportez-vous au portail d’information de l’Assurance Maladie, accessible via le site ameli, rubrique professionnels de santé.

Les prescriptions, renouvellements et bilans de soins infirmiers

Rassemblez, par patient, l’ordonnance en cours, les renouvellements éventuels et le Bilan de Soins Infirmiers (BSI) si la prise en charge relève d’un forfait BSA, BSB ou BSC. La cotation se justifie par le prescrit et la charge en soins tracée. La chronologie doit tenir: prescription, évaluation, cotation, facturation.

Classez ces pièces par date. Rendez accessibles les mentions utiles au contrôle: changements d’adresse, hospitalisations, entrée en HAD, mise en place d’un SSIAD, conditions de nuit ou d’urgence.

Le journal des feuilles de soins électroniques

Si possible, exportez le journal des FSE sur la période auditée. En CSV ou équivalent, il récapitule, ligne à ligne, les actes facturés tels qu’émis, avec identifiants de lots, dates de transmission, et parfois du contexte. Il complète les relevés amelipro pour reconstituer les séances.

• Relevé mensuel d’honoraires amelipro, mois par mois.
• Relevé d’activité amelipro, mois par mois.
• Ordonnances et renouvellements, classés par patient.
• BSI et pièces du dossier de soins, datés et signés.
• Export du journal FSE si disponible.

Remettre les séances dans l’ordre du calendrier

Une ligne par séance, une colonne par élément de cotation

À partir des relevés et de l’export FSE, reconstituez un tableau patient par patient, date par date. L’unité d’analyse est la séance: une date, un passage, un ensemble d’actes et majorations. Créez une ligne par séance et des colonnes pour chaque élément vérifiable: AMI, AIS, coefficients, abattement du deuxième acte, IFD, IK, MAU, MCI, dimanche, nuit.

Ce format fait apparaître la cohérence d’une séance avant tout total. La plupart des anomalies se voient à la journée: une ligne isolée peut paraître régulière, le cumul sur un même assuré révèle un problème.

Repérer les journées à plusieurs passages

Identifiez les dates où plusieurs actes sont facturés pour le même assuré: cumuls interdits et oublis d’abattement s’y logent. Regroupez les lignes dans la même séance si c’est le même passage, ou distinguez deux séances si deux déplacements distincts sont justifiés et documentés.

Balisez aussi les journées riches en majorations (nuits, dimanches, MAU) exigeant un contrôle des conditions de fait. Un simple marquage en fin de ligne permet de les reprendre plus loin.

Passer chaque séance au filtre des règles de cumul et d’abattement

Acte technique et séance de soins le même jour

Première vérification: le cumul AMI et AIS pour un même patient à la même date. Reportez-vous à la Nomenclature générale des actes professionnels, titre XVI (soins infirmiers). La coexistence d’un AMI et d’un AIS le même jour pour le même assuré est strictement encadrée. En cas de doute, relisez la règle exacte du cumul AMI et AIS et de l’abattement, texte à l’appui.

Ne vous fiez pas aux habitudes: la caisse lit date, assuré, codes NGAP et applique la règle. Si des AIS ont été cotés le même jour qu’une série d’AMI, qualifiez séance par séance ce qui est justifié par la prescription et ce qui ne l’est pas.

Actes multiples au cours de la même séance

Deuxième vérification: l’abattement du deuxième acte lorsque plusieurs actes sont réalisés lors de la même séance. La règle découle des dispositions générales sur les actes multiples. Demandez-vous: combien d’actes distincts au sens de la NGAP lors du même passage et quel abattement a été appliqué sur le deuxième acte, voire sur les suivants si la séance est dense.

Comparez relevé et règle: l’abattement doit figurer sur la ligne du deuxième acte, sans confusion avec une majoration. S’il manque, chiffrez l’écart séance par séance. Le choix entre remboursement spontané ou justification viendra plus loin.

Vérifier séparément les déplacements et les majorations

Indemnité forfaitaire de déplacement et indemnités kilométriques

IFD et IK obéissent à des conditions propres, distinctes de l’acte. Vérifiez que l’IFD n’est facturée qu’en cas de déplacement au domicile, une seule fois par tournée et par assuré. Contrôlez les IK à partir du domicile du patient et de l’adresse du cabinet, en cohérence avec les trajets et la justification conservée.

En cas de changement d’adresse, tournée exceptionnelle ou patient hors commune, annotez la séance et rattachez la preuve (planning, traçabilité, mention au dossier). Le recalcul de la caisse se fait sans contexte: votre dossier doit l’apporter.

Majorations MAU, MCI, dimanche et nuit

Chaque majoration suppose une condition de fait à documenter: MAU (urgence), MCI (infirmier coordonnateur et profil du patient), dimanche et nuit (horaire et jour effectifs). Vérifiez, pour chaque séance majorée, la condition et sa preuve au dossier de soins.

Créez une colonne de contrôle (condition, oui/non, référence au justificatif). Évitez les cases cochées par habitude. Une traçabilité précise par séance sécurise la cotation.

• MAU: caractère imprévu, mention motivée au dossier.
• MCI: critères du patient, rôle de coordination, preuve de suivi.
• Dimanche et nuit: horodatage et contexte de prise en charge.

Contrôler la cohérence des forfaits de bilan de soins infirmiers

Le forfait doit être soutenu par le contenu du bilan

Pour chaque patient coté en BSI, confrontez le forfait facturé (BSA, BSB ou BSC) au contenu du bilan et à la prescription en cours. L’enjeu est la traçabilité de la charge en soins au moment de la cotation. Références: NGAP, titre XVI, et doctrine d’usage diffusée par l’Assurance Maladie.

Vérifiez la concordance: évaluation des capacités, actes délivrés, fréquence, coordination, facteurs de complexité. Si le bilan documenté ne soutient pas le niveau de forfait, qualifiez: anomalie bloquante ou point à documenter. En cas de convocation, préparez un dossier clair. Voir la liste des pièces à préparer pour une convocation.

Ce qui doit figurer au dossier de soins

Le dossier doit permettre à un tiers de reconstituer la charge en soins: bilan signé et daté, notes d’évolution, planification, coordination avec le médecin et les intervenants, justificatifs des majorations, preuves de déplacement. Tracez toute modification significative: aggravation, amélioration, changement de lieu de vie.

En relecture, isolez les écarts manifestes: BSC avec peu d’éléments de complexité, BSB prolongé sans réévaluation, changement de forfait sans bilan actualisé. Annotez les séances concernées pour le chiffrage final.

Chiffrer l’exposition et décider quoi régulariser

Separer anomalie bloquante et point douteux

Additionnez les écarts par règle sur la période non prescrite: cumuls AMI et AIS le même jour, abattement du deuxième acte manquant, IFD ou IK hors conditions, majorations sans justificatif, forfait BSI au-delà de ce que le bilan soutient. Classez en deux catégories: anomalies bloquantes (indéfendables en l’état du dossier) et points douteux (manque de preuves ou d’éclairage contextuel).

Pour chaque anomalie, calculez l’indu potentiel: différence entre le facturé et le montant conforme à la NGAP. Appuyez-vous sur les dispositions applicables (titre XVI, règles des actes multiples). Documentez vos hypothèses, séance par séance.

Ce qui se corrige immédiatement, ce qui se documente

Décidez. Ce qui est bloquant se prête souvent à un remboursement spontané, qui désamorce le contentieux. Ce qui est douteux appelle une mise à jour du dossier de soins ou une note explicative, utile en cas d’échange avec le service médical. Si vous recevez une notification de payer, relisez traiter une notification de payer, rembourser ou contester pour cadrer votre réponse et la commission de recours amiable.

Pour sécuriser le chiffrage, positionnez vos résultats face au cadre légal: l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale fonde le recouvrement des indus. L’audit vise à éclairer le montant en jeu par règle avant le calcul de la caisse. Pour automatiser calcul et courrier de remboursement spontané, recourez à l’audit rétrospectif dans Cotarel, basé sur vos relevés amelipro et votre export FSE.

Synthèse: une année de cotation, lue séance par séance

Rassemblez les relevés amelipro, recalez les séances, puis passez chaque journée au crible des cumuls, de l’abattement du deuxième acte, des IFD, IK et des majorations: vous obtenez une lecture fidèle de ce que la caisse peut recalculer. La cohérence BSI se contrôle à partir du bilan et de la prescription au moment de la cotation. Le chiffrage final s’exprime par règle, sur la période non prescrite, en distinguant remboursement spontané et justification documentée.

Cette méthode est praticable en cabinet avec vos pièces. Pour accélérer le calcul, obtenir une liste d’anomalies avec la référence exacte du texte appliqué et produire vos courriers, l’audit rétrospectif de douze mois dans Cotarel se base sur vos relevés et rejoue chaque séance avant que la caisse ne le fasse.